初診料や再診料って何？算定する時に注意すべき３つのポイントを解説！

診察をしてもらうと必ず発生する初診・再診料。

医療事務経験がない人でも名前は聞いたことがあるんじゃないですか？ただ具体的にどんな時に算定ができるかっていうポイントまでは、わからない人も多いと思います。

今回は初診料・再診料の算定方法と注意すべきポイントについて解説していきますね。

初診料って何？算定する時に注意すべき３つのポイント

まずは初診料から解説していきましょう。
これは言葉の通り、１番最初の診察時に算定ができます。これは診療所でも病院でも同じ点数で２８８点が算定できるんです。


もちろん初めて医療機関（病院やクリニック）に訪れた人であれば、問答無用で算定できるけど、過去に診察したことがある人も特定の条件を満たせば初診料は算定ができるんです。その条件というのががこちら。

• 今まで通院していたが、その時の傷病が全て治癒した場合
• 治療中だったが、患者の自己中断後１ヶ月以上が経過している場合
• １発作期間を１疾患として捉える病気の場合

これらに該当する場合には、初めての来院じゃなくても初診料は算定ができるんです。箇条書きにしているだけじゃ分かりづらいと思うので、細かく深掘りしていきましょう。

初診料を算定できるパターン「傷病が治癒した場合」

これは、１番わかりやすい事例です。
何か傷病で通院していたが、その傷病が治癒すれば治療は完了と見なされます。なので次に同じ傷病で患者さんが診察して欲しいと来院した場合でも初診料が算定できるようになるんです。風邪や骨折の場合には、治癒したタイミングの判断ができるので治癒と記載して貰えば迷わず次回に初診料の算定ができます。


傷病の種類によっては、１ヶ月の間に２回初診料を算定できる場合も発生すると言えますね。


もし傷病が治った場合には、カルテに治癒ときちんと記載をしてレセプトにも治癒日を記載することが大切。もし治癒日をきちんと記載していなければ、継続の診察として捉えられて減点されたり、個別指導の時に指摘される可能性が高くなっちゃうので注意が必要。

初診料を算定できるパターン「患者さん都合で治療を中断した場合」

患者さん都合で治療を中断して１ヶ月経過した後で、再度通院してきた場合も初診料の対象となります。１ヶ月間患者さんが来なければ初診料を算定できるわけじゃないので注意してくださいね。

この理由で初診料を算定する時には、以下の３つのポイントを気をつけてください。

• 処方薬が出ている期間は治療中扱いのため１ヶ月空いても初診料は算定できない。例えば３ヶ月間処方が出ている場合は、処方が切れてから更に１ヶ月間来ない場合に初診料が算定できるようになる。
• 患者さん都合で治療を中断した場合なので、経過観察のために医師から「半年後に来てください。」のような指示がある場合には算定できない。
• 慢性疾患のように明らかに同じ傷病の場合には算定できない。

これらに該当する場合は、患者さん都合には該当しないので初診料の代わりに再診料を算定する事になります。


ちなみに点数早見表では、以下のように書いてあります。

患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療 が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。なお、この場合において、１月の期間の計算は、暦月によるものであ り、例えば、２月10日～３月９日、９月15日～10月14日等と計算する。

診療点数早見表「初診料の通則」より

自己都合なのか医師の判断かはカルテに記載してもらうようにすれば、初診料と再診療で迷うことが減りますね。

初診料を算定できるパターン「１発作期間を１疾患として捉える病気」

これは症状が出た時だけ受診して、何もない期間は受診しない疾患を指します。具体的には、喘息のように発作が出た時だけ発作治療薬（リリーバー）を対応してもらうときなどが該当しますね。

このような場合は、治癒や中止に該当する訳ではないけど、求められている治療に対しては完結したと見なされる場合には、発作が起こり受診するたびに初診料が算定できます。

再診料って何？どんな時に算定ができるの

次に再診料を解説していきましょう。
これは傷病に対して、２回目以降の通院時に発生する費用です。診療所でも病院（一般病床２００床未満）でも同じ点数で７３点が算定できます。一般病床２００床以上の場合には、再診料の代わりに外来診療料が算定でき、その場合には７４点が算定出来ます。


先ほど、初診料の項目で「初診料が算定できる場合」として紹介した３パターンに当てはまった場合には、原則として初診料を算定します。初診料やこの後で紹介する初診料や再診料を算定出来ないケースを除き、医師との診察が発生した場合には再診療が算定出来ます。


では、初診料や再診料が算定出来ないケースってどんな時でしょうか？

初診料・再診料が算定出来ないケース

初診料や再診料は病院やクリニックに患者さんが来ても必ず算定できる訳じゃありません。具体的に算定出来ない例として以下の４つが挙げられます。

• 初診時または再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合
• 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合
• 初診又は再診の際、検査・画像診断・手術等の必要を認めたが、一旦帰宅し、後刻又は後日検査・画像診断・手術等を受けに来た場合
• 特定健診と同日に行われた保険診療

再診料を算定するには、基本的に医師との診察が行われる事が大前提になってきます。

ここで特に注意したいのが、健康診断を受診した場合。健康診断を受診した場合には、以下のパターンで算定可否が分かれます。

• 保険医療機関で健康診断を行い、同日に同保険医療機関で保険診療も実施　→　初診料も再診料も不可
• 保険医療機関で健康診断を行い、健康診断の結果にて後日に同険医療機関で保険診療を実施　→　再診料を算定し「初診料は健康診断にて算定済み」のコメントが必要
• 他保険医療機関で健康診断を行い、その結果当院にて治療開始　→　初診料を算定可
• 保険医療機関で健康診断を行い、後日健康診断とは関係ない疾患で同険医療機関に受診　→　初診料を算定可

例えば健康診断の結果、悪いところが見つかって、そのまま治療や診察し場合には、診察料は算定出来ません。

ただし健康診断の結果を見て、治療や診察を別の医療機関に受診した場合には初診料が算定出来ます。他の医療機関からしてみれば、病気や疑いがある患者が初めて診察にきたという状況ですからね。

同病院で２科受診した時に注意すべきポイント

総合病院のように大きな病院の場合には、同じ日に２科の診察を受診するケースも出てくると思います。例えば「アトピー性皮膚炎で皮膚科に通っていたが、肩の痛みが出たので整形外科にも通った」のようなパターンですね。

このような場合には、いくつかのパターンに分けて算定ができます。

• 同一医療機関で、治療中の傷病と別の診療科に別日に受診→再診料を算定
• 同一医療機関で、治療中の傷病と別の診療科を同日に受診→複数科初診料を算定

同日に受診するか、別日に受診するかと言うのが重要なポイントになってきます。
同日に受診した場合には、下の４パターンに当てはまりますね。

２つ目以降の診療科を受診する時には、同日複数科初診料（141点）、同日複数科再診料（36点）と言う診療報酬が算定できるようになるんです。

注意点として、２つ目の科までは診察料を算定できるけど、３つ目以降は算定出来ないと言うこと。もし同日に３つの科に受診した時には２つ目までは上記ルールで算定して、３つ目は単純に算定しなければOK。

ちなみに同日複数科初診料（再診料）を算定する時には、レセプトに診療科名と点数を摘要欄に書く必要があるので注意してくださいね。

まとめ

初診料や診察料は、患者さんが来た時に毎回必ず算定できる訳じゃないので注意してくださいね。基本的に初診料は「初めての受診」、再診料は「２回目以降の受診」というルールは変わりはありません。

ただ傷病が治癒していれば次から初診料が算定出来たり、自己都合で治療を辞めた場合には１ヶ月後から算定できるのようなイレギュラーがあるので知識として知っておく必要はありますね。

今回紹介したパターンを全部覚えておく必要はないけど、なんとなく認識しておいて必要になったタイミングで調べることができるようにしておくのがベストですね。


最後までお読みいただきありがとうございました。